人身保險理賠Q&A

跳樓自殺身亡,算是意外死亡嗎?會賠嗎?

 

情已了,緣未盡-離婚後的保單處理(一)發生保險事故時,原為受益人的前妻是否繼續享有受益人的權利

若指定受益人為「妻」,即使未書寫其妻姓名,其妻仍為該保險契約所載可得確定之受益人。其次,妻之受益權,係源自保險契約之指定,並非來自婚姻關係,除非甲依保險法第一百十一條第一項以契約或遺囑另行變更受益人外,其妻之受益權,已告確定,縱保險事故發生時,先生與其妻業已離婚,先生亦未再婚,則已離婚之妻仍可依受益人之身分,向保險公司請求保險金之給付

 

情已了,緣未盡-離婚後的保單處理(二)妻子為被保險人,離婚後可否終止保險契約?先生可否進行保單之變更、質借、解約等權利之行使?

 

未成年人離婚後,可不可以為其小孩買保險?

依我國民法的規定,未滿七歲的未成年人,無行為能力;滿七歲以上的未成年人,有限制行為能力;年滿二十歲的成年人及未成年人已結婚者,有行為能力。未成年人結婚後,婚姻關係因離婚或其它原因而消滅時,未成年人的行為能力是否因此而喪失?多數學者認為,為保護未成年人的身心健康並維護親權的適當行使,若未成年人已達法定結婚年齡」(男性滿十八歲,女性滿十六歲),不問婚姻消滅的原因,不因而喪失有行為能力,所以離婚後的未成年人,若已達法定結婚年齡,則無須法定代理人而訂立保險契約並行使兒女的同意權。

 

施行以治療為目的之牙齒手術,是否為「住院醫療費用保險單示範條款」之除外責任?

依財政部86年9月19日台財保第862398939號函核定之「住院醫療費用保險單示範條款」第10條第2項規定,被保險人「非因治療目的之牙齒手術」,保險人不負給付保險金之責任,因此被保險人施行以治療為目的之牙齒手術,應屬保障範圍,惟若係因疾病所致之治療,則該疾病仍須符合第2條所定「疾病」之定義。

 

日間留院是否符合保單條款「住院」之定義?

關於「住院」之定義,參照財政部86年9月19日台財保第862398939號函核定「住院醫療費用保險單示範條款」第2條第5項:「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」準此,被保險人日間留院有無符合「住院」定義,可由是否同時符合「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」兩項要件認定之。

 

旅行平安保險與其他實支實付型醫療保險是否在請領理賠時會產生衝突?

依據財政部85年9月10日台財保第852370068號函核定之「旅行平安保險單示範條款」傷害醫療保險給付附加條款,受益人申領「醫療保險金」時應檢具保險金申請書、保險單或其謄本、醫療診斷書或住院證明(必要時另附意外傷害事故證明文件)、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)及受益人之身分證明。依據上述,醫療費用收據正本尚非申領旅行平安保險醫療給付之必要申領文件,若受益人已依保險契約約定提供醫療院所開立之醫療費用明細且能清楚辨識實支醫療費用,則保險公司尚不得以必須檢附醫療費用收據正本為由拒絕理賠。

 

重複投保實支實付型醫療保險時,申領醫療給付是否須檢附醫療費用收據正本?

關於申領實支實付醫療給付是否須檢附醫療費用收據正本,參照財政部86年9月19日台財保第862398939號函核定「住院醫療費用保險單示範條款」時之條文說明,被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而公司未拒絕承保者,公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任,如有重複投保而未通知公司,則對同一事故中已獲得社會保險或其他人身保險契約給付部分不負給付責任,惟公司需退還所繳保險費。保險公司並應將上述事項於要保書揭露並由要保人簽署同意。依據上述,如保險公司未於要保書為揭露並由要保人簽署同意,則尚不得因醫療費用收據非為正本而拒絕理賠。

 

全民健康保險不給付之住院自費藥品或材料費,保險公司可否不予給付或打折給付?

依據財政部86年9月19日台財保第862398939號函核定「住院醫療費用保險單示範條款」第6條規定,被保險人如以社會保險保險對象身份住院診療時,保險人按被保險人住院期間內所發生,且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之各項費用核付。有關全民健康保險不給付之自費藥品或材料費,若事實確屬住院醫療費用之一部分,則保險公司仍應依契約約定方式辦理給付。

 

意外傷害醫療住院或門診之自費藥品,保險公司可否不予給付?
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依據財政部85年9月10日台財保第852370068號函核定「傷害保險單示範條款」,於傷害醫療保險給付附加條款(甲型)規定,被保險人於契約有效期間遭受意外傷害事故,經登記合格之醫院或診所治療者,保險人就其實際醫療費用,超過社會保險給付部分,給付「實支實付傷害醫療保險金」。有關全民健康保險不給付之自費用藥,保險公司可否不予給付,癥結仍在於「實際醫療費用」之實務認定問題,凡可認定與治療該次意外傷害事故有關之醫療費用(包含全民健康保險不給付之醫療費用),除保險契約另有約定外,保險公司均應依約給付。

 

先天性疾病是否屬醫療保險契約之承保範圍?

由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞,並非保險法規定之法定除外責任,準此,各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項,則對於不承保先天性疾病之具體名稱,除應於保單條款列示清楚外,保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映;否則,該除外責任條款即有構成保險法第54條之1約定無效之情事。次查保險法第51條第1項規定:「保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效;但為當事人雙方所不知者,不在此限」,若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發,自不為契約當事人及被保險人所知悉,保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第127條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中,不負給付保險金之責任,則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實,否則仍應依契約約定給付保險金。

 

壽險保單已辦理減額繳清保險或展期定期保險,是否仍可辦理保單借款?

依保險法第120條第1項:「‧‧‧要保人得以保險契約為質,向保險人借款」及「人壽保險單示範條款」第19條:「要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時,要保人得在保單價值準備金範圍內向本公司申請保險單借款‧‧‧」綜上,保單借款乃保險法及保險契約上賦予專屬於要保人之一種權能,要保人得否申請保險單借款完全繫於是否累積達有保單價值準備金,並不因保險契約是否已變更為減額繳清或展期定期保險而有所差別。

 

旅行業責任保險或旅行平安保險之保險金額是否應計入喪葬費用保險金額中?

保險法第107條及第135條有關以未滿14歲之未成年人,或心神喪失或精神耗弱之人為被保險人之喪葬費用保險金額規定,其適用保險種類僅限於人壽保險及傷害保險,責任保險並無準用喪葬費用保險金額之規定,故旅行業綜合責任保險之保險金額無須計入喪葬費用保險金額之中。但旅行平安保險因屬傷害保險,如係以未滿14歲之未成年人,或心神喪失或精神耗弱之人為被保險人者,其保險金額仍須併入喪葬費用保險金額計算。

 

高山症是否為傷害保險承保範圍?

 

投保多年後發現保障內容需要調整,可否向承保公司要求保單轉換?

茲因保險契約更約權並非屬保險法之強制規定,要保人得否辦理契約轉換仍應以保單條款約定為準,建議保戶先檢視手中之壽險保單條款有無更約權之條文約定,如有,則可依該契約條款約定辦理。

 

如果被保險人在法院宣告其死亡後, 竟然復活, 保險賠不賠?

在人壽保險單示範條款第十條提到:「被保險人在本契約有效期間內失蹤者,如經法院宣告死亡時,本公司根據判決內所確定死亡時日為準,依本契約給付身故保險金;如要保人或受益人能提出證明文件,足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者,本公司應依意外傷害事故發生日為準,依本契約給付身故保險金。但日後發現被保險人生還時,受益人應將該筆已領之身故保險金於一個月內歸還本公司。

 

每年夏天登蚊蟲就肆虐台灣南部, 當被蚊子叮咬後, 感染登革熱或日本腦炎, 在保險理賠時算是意外險還是醫險?

 

保險年金是否會被課徵贈與稅?

年金是一種長期性支付的制度,同意在一固定期限或終身期間之一系列的給付。乃為保障活得太長而沒有收入之危險。若是以本人為受益人的個人年金,則給付之年金至被保險人死亡為止。而其被保險人在生前贈與之金額,因稅法上對保險給付之免稅系指對人壽保險而言,故仍需課贈與稅。若死亡後,未使用完之金額,自然納入遺產課稅。

 

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