保險理賠案例

案例說明:

原告乙○○,其妻李寶連於民國92年2 月14日以自己為被保險人,向被告投保XXXX終身壽險(保單號碼:Z000000000-0),並附加X泰意外傷殘保險附約(下稱系爭意外傷殘保險附約),約定意外身故保險金額新臺幣(下同)1,000,000 元,並指定其為身故保險金之受益人。李寶連於94年9月20日自台北縣汐止市○○○路141 巷12號4樓住家陽台不慎墜樓,經送醫急救後仍因傷重於同日下午3時11分死亡,李寶連係因意外身故,被告依約即有給付意外身故保險金之責,惟其申請保險理賠時,竟遭X泰人壽保險股份有限公司無端拒絕。

爭議點:

跳樓自殺算不算意外身故?

法律觀點:

一、 意外傷殘保險附約保單條款第7 條明確約定:「被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時,本公司(即被告)依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」,是以當被保險人因非由疾病引起之外來突發事故而身亡時,被告依約即有給付保險金之責。

二、 保單條款第14條約定,要保人、被保險人的故意行為,保險人無給付保險金之責。

實際判決:

然而經過保險調查員詳細調查過後,發現以下事證:

1、李寶連生前就醫之病歷顯示,李寶連於92年3 月至94年8 月期間,因失眠問題而在財團法人國泰綜合醫院身心科長期就診,並曾因頭痛、舌病而有輕生念頭

2、李寶連之妹李寶珠於本件墜樓事故發生後,亦向負責相驗案件之警員陳稱:李寶連因受到刺激,有失眠、頭痛之症狀,已維持1、2年,於其身故前更形嚴重,尤其是在身故前一個半月,曾去台北醫學院掛急診5次;李寶連生前雖未透露自殺念頭,但常於身體不舒服時交代後事的處理等語,尤證李寶連生前精神狀況極不穩定,其是否因久病而引發輕生意念,即非無疑

3、李寶連係自住家前陽台處墜樓,該陽台之女兒牆高度約達1.2 公尺,此觀相驗卷內測量照片即明,而依台北醫學大學附設醫院病歷之記載,李寶連之身高約為158 公分,基此推論,前開女兒牆之高度約達李寶連胸部,如非其蓄意攀越該女兒牆,應無自前陽台失足墜落地面之可能。

4、原告及證人即李寶連之子、女黃坤玄、黃彩雁均一致陳稱:李寶連墜樓後鄰居隨即報警,並由救護車送往三軍總醫院急救,而三軍總醫院病歷記錄內之急診醫護生命徵候紀錄明載:「病人由119推入,據訴是suicide,由4F跳下」等語,另該院急診部外傷病歷亦記載:「資料來源:家屬、受傷方式:自傷、suicide、跳樓」等語,可知於李寶連被送醫急救之時,陪同之家屬已明確向醫護人員表明李寶連墜樓之原因為自殺。況醫護人員對於病患到院急診之原因,亦無在病歷上虛偽填載之動機及必要,故本院認前述急診病歷資料,實有特別可信性,真實性不容空言爭執。李寶連之家人既於李寶連被送醫急救時向醫護人員表明其係因自殺而墜樓,可知李寶連墜樓係因其故意行為所致。

綜上所述,本案意外傷殘保險附約之被保險人李寶連雖於保險期間內因意外身故,惟其死亡係因己身故意行為所致,依保單條款第14條第2 款之約定,被告無給付保險金之責。準此,法院判定原告以意外傷殘保險附約受益人之身分,請求被告給付保險金1,000,000 元,及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按年息5%計算之利息,即屬無據,不應准許;其訴既經駁回,其假執行之聲請即失所附麗,應併予駁回之。

從上述案例可知,雖然本案被保險人李寶蓮乃墜樓而亡,屬於意外死亡的範疇;但因為是被保險人己身的故意行為,因此是屬於除外責任的部分,保險公司依法得予免賠。

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